Asosiasi Experiential Learning Indonesia
DPD
Provinsi Sumatera Selatan
Jl.
Gotong Royong IV no. 1160; Kel. Sukamaju, Kec. Sako, Palembang 30164 (Bina
Vitalis)
Formulir
Pendaftaran Anggota Biasa (Lembaga) AELI Sumatera
Selatan
Dengan ini saya, yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………..………………
Jabatan : ………………………………………………………………..……………………
Mendaftarkan Lembaga kami menjadi Anggota
Biasa AELI Sumatera Selatan yang berketentuan:
1.
Mengisi
dan menyerahkan formulir pendaftaran yang ditandatangani oleh pejabat lembaga
yang berwenang.
2.
Menyerahkan salinan legalitas lembaga,
misalnya: Akta notaris; SIUP;
TDP; HO; PKP; NPWP
3.
Akan terlibat
aktif dan melaksanakan
AD/ART, Peraturan Organisasi,
termasuk mengikuti workshop
pembekalan anggota.
4.
Membayar
uang pendaftaran sebesar Rp
1.000.000,00 (Satu Juta
Rupiah), iuran tahunan Rp 100.000,00/ wakil lembaga (ke DPP), dan iuran bulanan
(ke DPD) sesuai kesepakatan anggota.
Profil Lembaga:
|
Nama
Lembaga
|
|
|
Alamat/
kedudukan
|
|
|
Nomor
telepon / fax.
|
|
|
Website,
Alamat
email
|
|
|
Deskripsi/
Profil singkat lembaga
|
|
Nama Perwakilan (maksimal 4 orang)
|
No.
|
Nama
|
L / P
|
Alamat rumah
|
No telp/ HP
|
Alamat email
|
|
1.
|
|||||
|
2.
|
|||||
|
3.
|
|||||
|
4.
|
Demikian formulir ini kami isi dan kami serahkan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
………………….……, …………………………….
……………………………………………………
(lokasi, waktu, nama pejabat, tandatangan
& cap lembaga)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar