Formulir Pendaftaran Anggota Luar Biasa / Perorangan, AELI Sumatera Selatan

                                                                  Asosiasi Experiential Learning Indonesia

DPD Provinsi Sumatera Selatan

Jl. Gotong Royong IV no. 1160; Kel. Sukamaju, Kec. Sako, Palembang 30164 (Bina Vitalis)

Telp 0711-7080890/ 08127397697, email: aelisumsel@gmail.com

 

Formulir Pendaftaran Anggota Luar Biasa (Perorangan) AELI Sumatera Selatan

Dengan ini saya, yang bertanda tangan di bawah ini, mendaftarkan diri menjadi Anggota Luar Biasa AELI Sumatera Selatan yang berketentuan:

1.        Mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran

2.        Menyerahkan salinan identitas, misalnya: KTP/SIM, NPWP

3.        Akan terlibat aktif dan melaksanakan AD/ART, Peraturan Organisasi, termasuk mengikuti workshop pembekalan anggota.

4.        Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 500.000,00  (Lima Ratus Ribu  Rupiah), iuran tahunan Rp 100.000,00 (ke DPP), dan iuran bulanan (ke DPD) sesuai kesepakatan anggota.

Profil Anggota

Nama	Jenis kelamin: L  / P
Tempat, tgl lahir	Golongan darah:
Alamat Rumah
Nomor telepon / HP/ fax.
Website, Alamat email, akun facebook, dan sejenisnya
Profesi/ pekerjaan
Alamat kantor
Deskripsi relasi antara profesi/pekerjaan dengan experiential learning

Demikian formulir ini saya isi dengan penuh tanggung jawab dan kami serahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………….……, …………………………….

……………………………………………………

Formulir ini bisa dikirim langsung ke sekretariat atau email ke: aelisumsel@gmail.com